お名前(必須)

    フリガナ(必須)

    メールアドレス(必須)

    *連絡可能なメールアドレス

    メールアドレス(必須)

    *メールアドレスの確認

    連絡先電話番号(必須)

    *日中のご連絡が可能な電話番号をお願い致します。

    郵便番号(必須)


    *郵便番号ハイフンなし入力で、都道府県と市区町村まで自動挿入されます。

    都道府県(必須)

    市区町村以降の住所(必須)


    *市区町村、丁目・番地・号、マンション名・部屋番号等を入力ください。

    メッセージ・連絡事項 (必須)

     *2000文字以内でお願い致します。

    お預かりする個人情報は、関西大阪長崎県人会へのお問い合わせ対応および連絡や確認のためにのみ使用します。